Глаз народа

(«Коммерсантъ Деньги», №8 [513], 28.02-06.03.2006)

В конце 2005 года в харьковской клинике «Эксимер» 22 пациента лишились зрения из за того, что кто-то — по версии «Эксимера» — ввел в физраствор для промывания глаз отраву. В России конкурентная борьба между глазными клиниками, особенно в сфере операций, которые принято считать косметическими, тоже порой выходит за рамки приличий. Хотя до столь радикальных форм дело пока не дошло.

Революционная ситуация

Доля негосударственных клиник в общем объеме медицинских услуг не превышает в России 1% (для сравнения: в США эта доля составляет 20%, в странах ЕС — в среднем около 10%). Вместе с тем, если говорить о медицине как о бизнесе, то офтальмология в нашей стране входит в список наиболее развитых направлений наряду, например, с пластической хирургией, стоматологией и психоаналитической практикой.

Добиться такого успеха офтальмологам помогла случившаяся в середине 90-х революция в области технологии и инструментария микрохирургии (эксимерный – т. е. двумерный, когда используется два газа — лазер, мощные микроскопы, искусственный хрусталик и т. д.). Оказалось, что операция по исправлению дефектов зрения, а также лечение катаракты и астигматизма (поверхностных дефектов и неравномерности роговицы) с помощью эксимерного лазера может занимать минуты, быть относительно безболезненной и проводиться в амбулаторных условиях. Надел повязку на глаз, дошел до дому, а завтра-послезавтра можно и на работу. В связи с этим в стране начался настоящий офтальмологический бум. Близорукие и дальнозоркие граждане записывались в клиники и порою неделями ждали операции, поскольку предложение не могло удовлетворить спрос. Тем не менее офтальмологи использовали столь благоприятную ситуацию не в полной мере, но об этом ниже.

Что касается технологий, то офтальмологи, например, предложили шлифовать глазную линзу (роговицу) лазером, чтобы добиться фокусировки изображения непосредственно на сетчатке (близорукость и дальнозоркость связаны именно с нестандартностью глазной линзы, когда изображение фокусируется за или перед сетчаткой-экраном).

Глазная косметика

Изменять параметры линзы пытались и в 70-х годах. К примеру, известны знаменитые насечки-разрезания роговицы (технологию разработал Святослав Федоров, основавший ММТК «Микрохирургия глаза»). В наши дни этот довольно болезненный метод, требующий длительного стационарного лечения, принято считать устаревшим и даже варварским, поскольку насечки уменьшали прочность роговицы, что в самых тяжелых случаях приводило к се разрыву. Сам Федоров незадолго до своей трагической гибели писал, что будущее именно за лазерным и технологиями.

Сегодня существует несколько видов косметических операций на глазу — ФРК (фоторефракераэктомия), ЛАСИК (лазерный in situ кератомилез) и супер-ЛАСИК (его еще называют РЕИК или ПАСИК). Первый основан на испарении при воздействии лазера верхнего слоя роговицы — правда, сейчас он тоже почти не применяется из-за риска значительных побочных эффектов. Более популярный ЛАСИК предполагает удаление внутреннсто слоя роговицы при том, что внешний, надрезанный роговичный лоскут в процессе операции возвращается на место, и заживление идет быстрее по сравнению с ФРК. Операцию супер-ЛАСИК проводят, чтобы скорректировать параметры глазной линзы (при астигматизме), поскольку глаз не всегда имеет идеальную форму и не всегда — однородную структуру, что мешает человеку воспринимать мир таким, каков он есть.

Другой распространенный вид микрохирургических операций — удаление катаракты. Убрать ее можно только хирургическим путем. Раньше врачи ждали, когда катаракта «созреет» — когда хрусталик совсем помутнеет и затвердеет. И затем делали разрез в 10 мм и «лопаточкой» вынимали хрусталик. Современные методы — ультразвуковая и лазерная факоэмульсификация. В первом случае в глаз через прокол в 3 мм вводится игла, испускающая ультразвуковые волны; они дробят хрусталик, и его частички высасываются, как пылесосом. Во втором для дробления используют лазерные лучи, источником которых являются специальные трубочки — они вводятся через два прокола по 1 мм. После удаления мутного хрусталика на освободившееся место ставится новый.

В солидной клинике обычно есть большой ассортимент линз — 10—15 видов, от отечественных, стоимостью несколько сотен рублей, до дорогих американских. Они отличаются друг от друга формой, весом, составом, плотностью, и каждому пациенту подбирается та, которая подходит именно ему. Линзу сворачивают в трубочку, вводят внутрь глаза, где она сама разворачивается.

Сливки кончились

В середине 90-х офтальмологи сняли сливки с рынка, прооперировав массу нуждающихся в этом граждан (в первую очередь — москвичей и жителей других российских мегаполисов). Полученную таким образом сверхприбыль можно было направить на создание крупных медицинских центров с лицензией на стационарное лечение и ориентированных на лечение не только близорукости, дальнозоркости и катаракты (основные болезни, интересные коммерческим клиникам и сегодня). Но избавлять столь же быстро и легко, например, от глаукомы пока невозможно, а значит, коммерчески неинтересно, и потому создание таких центров на повестке дня и не стояло.

Цены на операции в клиниках Москвы ($)

	ЛАСИК	Катаракта
МНТК	340-509	340-700
«Новый взгляд»	1170-1521	715-2080
«Эксимер»	490-680	790-2800
Офтальмологический центр имени Медведева	740-1640	440-1245
НИИ имени Гельмгольца	400	550

Более того, ситуация вряд ли радикально изменится в обозримом будущем, поскольку революции в медицине случаются не так уж часто, а инвесторов пока отпугивают большие стартовые затраты.

Ирина Маркеева, управляющая офтальмологическим центром «Эксимер»: «После того как операции ФРК и ЛАСИК стали общедоступными, случился настоящий бум. Мы в течение нескольких лет прооперировала большую часть потенциальных клиентов. Сейчас же быстрой окупаемости от подобных клиник ждать не приходится. Те же, кто все это время занимался исключительно ЛАСИКом, не остались на плаву, сегодня только этих услуг недостаточно для выживания частной клиники. Как правило, прогнозы развития «глазного» рынка, которые дают специалисты, выглядят умеренно оптимистичными. Рынок будет расти, но не в разы, как раньше».

Владимир Антонюк, начальник Центра лазерной офтальмохирургии ОАО «Газпром»: «Рынок будет расти, так как будет расти количество глазных болезней. Этим мы платим за научно-технический прогресс и всеобщую компьютеризацию. Рост рынка в ближайшие пять лет может составить 5–10% . При этом рынок лазерной коррекции зрения будет расти быстрее, в ближайшие три года мы ожидаем рост в 25%. Объем всего рынка платных офтальмологических услуг в России оценивается экспертами в $60–70 млн. в год».

Узкие специалисты

Операции типа ЛАСИК принято называть косметическими. И, надо сказать, частные глазные клиники специализируются в основном на косметической микрохирургии — с одной стороны, эти услуги довольно дорогие, с другой — послеоперационные риски не столь серьезны. Сложные, запущенные глазные болезни, связанные с разрушением сетчатки, воспалительными процессами, глаукому и т. д. в таких заведениях, как правило, не лечат. Болезни эти весьма распространенные, и потому на рынке наблюдается странная на первый взгляд картина: в государственных клиниках вроде МНТК и института Гельмгольца — большие очереди, а коммерческим все эти клиенты просто не интересны.

Многие частные заведения вообще предпочитаю работать в режиме таксиста на вокзале — пусть один клиент за сутки, зато платит он по полной программе. Впрочем, высокая стоимость операции во многом связана с высоким же качеством сервиса – тщательностью подбора и высокой квалификацией персонала (в том числе младшего), богатым оснащением послеоперационных блоков, продвинутостью диагностического и операционного оборудования.

Сегодня в Москве услуги по зксимерлазерной коррекции зрения предлагают более 20 клиник, большая часть из них — частные.

Александр Элиасберг, президент офтальмологического центра «Новый взгляд»: «Из пункта А в пункт Б можно добраться и на «Мерседесе», и на «Жигулях», и на «Запорожце». В любом случае задача, скорее всего, будет решена. Вопрос только в том — насколько комфортной будет такая поездка и каковы ее риски. Ведь в понятие комфорта можно включишь даже то, насколько уверенно отвечает на ваши вопросы медсестра».

Тем не менее во всех частных и государственных медучреждениях подчеркивают, что операции проводят одни и те же врачи вне зависимости оттого, сколько заплатил пациент и заплатил ли он сам вообще что-нибудь (за него это может сделать страховая компания, кроме того, работает и полис обязательного медицинского страхования — ОМС). То есть уровень сервиса определяется прежде всего качеством лечебной обстановки, а не самой операции.

Как бы то ни было, избирательность услуг частных клиник позволяет признанным грандам отечественной офтальмологии смотреть на процесс их размножения свысока. Если исходить не из количества прооперированных VIP, а из решения общенациональной задачи сохранения ясного взгляда на вещи у россиян (в том числе у малообеспеченных), то работа частных клиник пока не слишком заметна. К примеру, из 76 тыс. глазных операций в год в Москве на долю государственного МНТК «Микрохирургия глаза» приходится 48 тыс. — это 63%. Еще 16 тыс. операций делает институт Гельмгольца.

Вообще, МНТК — это своеобразный Сбербанк в офтальмологии, он имеет 12 филиалов во всех крупных регионах страны. Построены эти филиалы ударными темпами по типовому проекту во времена и под покровительством премьера Николая Рыжкова, и, конечно, по производительности они не идут ни в какое сравнение с частными клиниками. К тому же ни в «Новом взгляде», ни в «Эксимере», ни в газпромовской клинике, ни в какой другой им подобной нет стационара (обычно есть несколько послеоперационных палат); лечение либо проходит амбулаторно, либо пациенту предлагают поселиться в какой-нибудь гостинице по соседству. Это тоже заметно сказывается на мощности клиентского потока, поскольку страховые компании оплачивают по добровольному договору только лечение, без пребывания в отеле. Хотя стоит отметить, что уже сейчас не только в Москве, но и во многих крупных городах России большая часть микрохирургических глазных операций выполняется именно амбулаторно. Исключение составляют инфекционные, гнойные патологии, офтальмоонкологии, отслойки сетчатки, а также патологии на одном глазу и тяжелые соматические заболевания. Все эти сложные случаи лечат, например, в МНТК. Причем около 15% его выручки составляют бюджетные отчисления (за пролеченных больных по договору ОМС и т. д.), а 25% приходят от страховой медицины.

Христо Тахчиди, генеральный директор МНТК «Микрохирургия глаза»: «Все, что криво, с осложнениями и патологиями, с рисками – это к нам, в государственное предприятие. Частные клиники сходят до самых простых и наименее рискованных операций с эксимерным лазером, и погоды нам в общей статистике не делают. И в этом есть проблема – врачи в частных клиниках деградируют, поскольку для того, чтобы развиваться в своей профессии, необходимо постоянно учиться, тратиться на создание новых технологий, аппаратуры. В институтской среде есть конкуренция, есть обмен информацией, доктор вынужден постоянно следить за новинками, читать специализированную .литературу и т. д.. И поэтому, несмотря на то, что в частных клиниках доктор получает в два-три раза больше, упас есть кому работать, Хотя на наших специалистов идет настоящая охота — 95% врачей частных клиник когда-то имели непосредственное отношение к МНТК».

Зримая борьба

Зарплата офтальмолога в частной клинике составляет в среднем $1500 — 2500 в месяц. И если в МНТК есть возможность худо-бедно удерживать своих врачей от сторонних соблазнов (зарплата $700 —800), то в других государственных медицинских учреждениях проблема хедхантинга очень остра.

Лидия Иванова, замдиректора по лечебной работе НИИ имени Гельмгольца: «Наши врачи получают зарплату, как и положено, по тарифной сетке — 2,5—3 тыс. рублей. И уж совсем плохо обстоят дела с младшим персоналом, текучка очень большая, хотя мы стараемся выплачивать всевозможные надбавки. В связи с тем, что в начале года Минздрав решил перевести дотируемые клиники частично на самоокупаемость, мы планируем осваивать тот рынок, на котором работают «коммерсанты»,— уже заказали для этих целей более современный эксимерный лазер».

Действительно, поставить на ноги государственное научное учреждение можно, занявшись бизнесом на медицине. Однако тот же НИИ имени Гельмгольца не выбирает пока даже 40-процентную долю коммерческих услуг, разрешенную Минздравом. Институту не хватает денег не только на серьезные научные изыскания, но даже на элементарный ремонт помещений, на оборудование комфортабельных палат для обеспеченных пациентов и т. д.

Между тем, в некоторых частных клиниках говорят, что развитие рынка сдерживается дефицитом хорошо подготовленных хирургов — так, к примеру, полагает Ирина Маркеева. Но есть и другие мнения — их, как правило, высказывают в государственных учреждениях.

Лариса Машетова, главный офтальмолог России: «У нас море докторов, все стационары Москвы забиты ими! А вот такие случаи, как в Харькове, когда 20 пациентов потеряли глаза — это ведь в частной клинике случилось! Я сама только что консультировала пациента — пришел после частной клиники, где ему не помогли, не знает, что делать».

Упомянутый случай с 22 пациентами, лишившимися глаз, произошел в конце прошлого года в харьковской клинике «Эксимер». Он напоминает теракт и свидетельствует об очень серьезной конкуренции на рынке офтальмологии. Пациенты в ходе операций были заражены синегнойной палочкой, вызывающей эндоофтальмит — разрушение оболочек глаза, который грозит слепотой в случае задержки медицинского вмешательства. Синегнойная палочка — не просто инфекция, которая могла попасть в раствор случайно, например из-за антисанитарии. Именно поэтому сотрудники клиники уверены, что кто-то ввел отраву в физраствор, которым пациентам промывали глаза.

Последствия заражения были очень тяжелыми: у некоторых пациентов удалены глазные яблоки, практически все полностью и безвозвратно утратили способность видеть прооперированным глазным яблоком. (Стоит отметить, что харьковская клиника не является филиалом московской и не имеет к ней прямого отношения — объединение клиник под одним названием «Эксимер» достаточно условно. Хотя оперировал несчастных именно московский офтальмолог.)

В России до таких радикальных методов конкурентная борьба еще не дошла, тем не менее чувствуется, что она достаточно острая. Средняя стоимость операции ЛАСИК в частной клинике составляет $800 — 1100. Последняя цифра — нижний предел цены операции в европейской клинике. Между тем, в МНТК ЛАСИК можно сделать и за $400. Кто-то может обвинить МНТК в демпинге, но Христо Тахчиди говорит, что институт «держит рынок» и позволяет сделать косметическую микрохирургию более доступной.

Любопытно, что подобно многим обеспеченным россиянам, которые отправляются оперироваться в Европу, европейцы и американцы потянулись лечиться в Россию. Практически все глазные клиники и институты приводят такие примеры из собственной практики. В той же Германии есть две турфирмы, которые за €1800 предлагают сделать ЛАСИК в Москве и после этого осмотреть новыми глазами достопримечательности столицы. Вместе с тем поток пациентов из-за рубежа пока невелик (счет идет на десятки). Кстати, стоит отметить, что из-за большой конкуренции на российском офтальмологическом рынке иностранцы не спешат тратиться на создание собственных лечебных учреждений в Москве и других российских мегаполисах. Зато только с начала этого года в столице были открыты еще две глазные клиники с российским капиталом.

Серьезно осложняет ситуацию на рынке не очень понятная практика участия частных клиник и государственных медицинских центров в программах обязательного медицинского страхования (ОМС). У государственных офтальмологических предприятий есть три источника средств: Минздрав, ОМС и коммерческие больные. Например, если операция стоит 10 тыс. рублей, то расклад примерно таков: Минздрав возмещает 8 тыс. рублей, остальное приходит полиции ОМС. При этом частные клиники жалуются, что их на рынок ОМС не пускают. То есть участвовать в конкурсе они могут, а вот победить в нем — нет. С другой стороны, государственные центры (тот же МНТК) недовольны «нарезкой» ОМС, формируемой Минздравом,— например, одной клинике позволяют обслуживать жителей одного района города, и никакого другого. Что, кстати, является нарушением закона о ОМС, который дает потребителю возможность выбрать, где именно получать медицинскую помощь. В Москве тоже округа приписаны к разным лечебным заведениям, и граждане вынуждены следовать этой директиве.

Что делать?

Как уже говорилось, частные глазные клиники пока не смогли как следует распорядиться возможностями, рожденными огромным спросом на микрохирургические операции. Львиная доля рынка по-прежнему принадлежит государственным медицинским учреждениям. И надежды на будущее в частных клиниках связывают как раз с изменением своего статуса, с созданием «глазных супермаркетов», где предоставляют любые услуги — от заказа очков до разного рода операций. Параллельно можно развивать и другие виды бизнеса — к примеру в клинике «Новый взгляд» решили заняться еще и «непрофильной» пластической хирургией.

Александр Элиасберг: «У нас был когда-то такой агрессивный лозунг «Новый взгляд без очков и контактных линз». Мы его пересмотрели. Я полагаю, что будущее — за клиниками, в которых есть весь спектр услуг. Врач в такой клинике должен предоставить всю информацию об очках, линзах, операциях, а человек — получить возможность самому выбрать то, что ему нужно».

Некоторые эксперты считают, что объять рынок можно за счет внедрения новых видов амбулаторного лечения в клиниках, где нет стационара. Владимир Антонюк: «Уже сейчас во многих крупных городах России большая часть микрохирургических глазных операций выполняется амбулаторно, то есть без стационара. В ближайшие годы амбулаторные технологии будут развиваться. При этом ощутимые преимущества получат клиники, предлагающие широкий спектр услуг, в том числе подбор и продажу очков, контактных линз».

Крупные игроки на рынке офтальмологии намерены сосредоточиться также на популяризации диагностики, поскольку многие граждане просто не знают, что больны (известно, что только в Москве нуждается в лечении около 200 тыс. человек). Но в большей степени их интересует научная сторона вопроса, поскольку конвейер и так работает в общем-то исправно.

Христо Тахчиди: «Что с нами будет? Степень непотопляемости МНТК слишком высока, чтобы об этом задумываться. Эпоха микрохирургии только началась. Мы еще не освоили и половины возможностей, которые она предоставляет».

Валерий Павлов