Кератоконус: ФРК или ЛАСИК ?

Е.А. Каспарова
ГУ НИИ глазных болезней РАМН, Москва, Россия
Московский научно-исследовательский офтальмологический центр "Новый взгляд", Москва, Россия
Журнал "Рефракционная хирургия и офтальмология", 2002, том 2 (№3)

Резюме

Цель. Выяснить целесообразность проведения различных видов эксимерлазерной хирургии (ФРК и ЛАСИК) при начальном кератоконусе.

Методы. 70 глаз (41 пациент) с начальным кератоконусом были оперированы по комбинированной методике ФРК+ФТК. Средние показатели остроты зрения без коррекции (СНОЗ) до операции составляли 0,07±0,003, показатели наилучшей корригированной остроты зрения (НКОЗ) - 0,70±0,03,миопии -(-)5,32±0,62D, астигматизма - 3,25±0,53 D. Для проведения операции использовали эксимерный лазер ЕС-5000 (NIDEK). Диаметр ФРК - 6,0 мм, переходная зона - 7 мм. ФТК проводили с зоной абляции 8,00, переходной зоной - 9,0 мм. Зону абляции ФТК смещали в направлении зоны наибольшей эктазии, выявленной при компьютерной топографии.

Результаты. Применение ФРК+ФТК повысило СНОЗ с 0,07+0,003 до 0,7б±0,03, НКОЗ с 0,70+0,03 до 0,83±0,04. При этом 69,2% глаз имеют остроту зрения 1,0. Миопия - уменьшилась с 5,32±0,62 до 1,55+0,3 D. Миопический астигматизм уменьшился с 3,25+0,53 до 1,75+0,25 D. Прогрессирование кератоконуса остановлено в 91,43% случаев при среднем сроке наблюдения 40,8+1,5 месяца и максимальном- 5,5 лет.

Заключение. Специфическим осложнением ЛАСИК является прогрессирующая ятрогенная кератоэктазия, развивающаяся в послеоперационном периоде у пациентов с начальным или скрытым кератоконусом. В то же время ФРК+ФТК, благодаря принципиально другому механизму влияния на роговичную строму, является безопасным и эффективным методом для лечения латентно протекающего начального кератоконуса.

Введение

В настоящее время наибольшее распространение в рефракционной хирургии получили операции фоторефракционной кератоэктомии (ФРК) и лазерного in situ кератомилеза (ЛАСИК). ЛАСИК быстро и эффективно улучшает остроту зрения; позволяет избежать ношения повязки, болевого синдрома в послеоперационном периоде, возникновения характерных для ФРК осложнений, таких как развитие хейза и задержка реэпителизации. Не следует забывать и тот факт, что стоимость ЛАСИК в 2-3 раза выше стоимости ФРК, что делает его, безусловно, более выгодной процедурой для любой клиники. В результате методика ФРК была отодвинута на второй план и стала использоваться все реже. При всех несомненных достоинствах ЛАСИК, одним из специфических его осложнений является прогрессирующая ятрогенная кератоэктазия, развивающаяся в послеоперационном периоде у пациентов с начальным или скрытым кератоконусом [1-11]. Именно поэтому большинство авторов относят кератоконус к абсолютным противопоказаниям для проведения ЛАСИК. Проблема ятрогенной кератоэктазии настолько остра, что некоторые хирурги вынуждены пересмотреть классические принципы хирургии ЛАСИК. Последними данными опровергается классический принцип P. Vinciguerra [11], заключающийся в том, что остаточная толщина роговицы после ЛАСИК не менее 250 мкм предотвращает развитие ятрогенной кератоэктазии [6-8]. Появились описания клинических случаев, когда кератоэктазия развилась в позднем послеоперационном периоде (от 16 до 42 месяцев), несмотря на наличие остаточной толщины роговицы, больше или равной 250 мкм [6,7,9,10]. В связи с этим, I.G. Pallikaris et al [6] предлагает считать безопасной остаточную толщину не менее 325 мкм. A S.N. Rao [9] цитирует правило Барракера: при кератомилезе «для избежания кератоэктазии остаточная толщина роговицы должна составлять не менее 300 мкм». В связи с этим, весьма актуальным становится вопрос об определении нормы пахиметрии роговицы до операции. Следует подчеркнуть, что в этом важном вопросе до сих пор нет единого мнения. По мнению P. Vinciguerra [И], нормальная толщина роговицы в центре составляет 540 мкм, а на периферии - 700 мкм; в то же время в сборнике Американской Академии Офтальмологии толщина нормальной роговицы колеблется от 520 до 570 мкм в центре и от 630 до 670 мкм на периферии; при этом некоторые авторы считают нормальной центральную толщину роговицы в пределах от 410 до 625 мкм [1,12, 13]. Мнения офтальмологов по допустимой толщине роговицы, позволяющей проведение ЛАСИК, различны. Так, G.Baikoff [3] и RPinelli [7] категорически отказывают в операции ЛАСИК пациентам с пахиметрией в центре менее 500 мкм, даже если остальные показатели в норме. KPinelli [7] рекомендует этим пациентам ФРК, считая этот метод гораздо более безопасным и эффективным, нежели ЛАСИК. Существует мнение, что можно проводить ЛАСИК и при центральной толщине не менее 450 мкм, если нет признаков кератоконуса при компьютерной топографии роговицы [1,13,14]. Однако F.A. Eggink et al [15] описывает случай развития ятрогенной кератоэктазии у пациентки с миопией средней степени, центральной пахиметрией 450 мкм и картиной компьютерной топографии, которую авторы расценили как нехарактерную для кератоконуса. Данные пахиметрии могут быть абсолютно нормальными в центре, в то время как на периферии (где обычно и начинает формироваться верхушка кератоконуса), толщина роговицы может быть существенно снижена. Учитывая это, мы предложили обязательное исследование пахиметрии роговицы как минимум в пяти точках: в центре, а также на 12, 3, 6 и 9 часах воображаемого циферблата [15]. С этой же целью P. Vinciguerra [11] и KPinelli [7] применяют обследование с помощью ОРБ-скана, который выдает данные пахиметрии всей роговицы в виде цветной карты, что позволяет выявить характерную для кератоконуса картину - эксцентричное расположение точки наименьшей толщины. Очевидно, выявление пациентов с начальной формой кератоконуса не можетстроиться на одном типе исследования (например, пахиметрии), а требует комплексной диагностики, включающей кератометрию, компьютерную топографию и биомикроскопию [6,9,12,13,15-17]. Анализ полученных данных позволяет выявить пациентов с начальным кератоконусом и отказаться от проведения ЛАСИК. Тем не менее, в офтальмологической литературе есть единичные описания применения ЛАСИК при начальном кератоконусе. Так, A. Appiotti et al. [19] выполнил ЛАСИК у больных с начальным и развитым кератоконусом. Авторы подчеркивают непосредственный положительный результат ЛАСИК сразу же после операции, позволяющий пациентам избежать сквозной кератопластики (СКП) и обеспечивающий им высокую остроту зрения. Однако о последующей динамике остроты зрения, толщине роговицы и рефракции авторы не сообщают. Buzard K.A. et al [20], также применивший ЛАСИК у девяти пациентов с кератоконусом, менее оптимистичен в своей оценке эффективности данной операции. Авторы отмечают, что первоначальные результаты ЛАСИК при кератоконусе представляются многообещающими, однако с течением времени возникает резкая регрессия рефракционных результатов и лавинообразная, неуправляемая прогрессия кератоконуса, требующая проведения сквозной пересадки роговицы. В связи с этим, авторы приходят к заключению, что применение ЛАСИК у пациентов с кератоконусом нецелесообразно из-за нестабильности и непредсказуемости результатов.

Причины возникновения ятрогенной кератоэктазии

При возникновении ятрогенной эктазии, которая помимо описанного выше резкого снижения остроты зрения сопровождается также критическим истончением роговицы вплоть до десцеметоцеле, единственным выходом становится сквозная кератопластика. В этой связи возникает вопрос о механизме возникновения ятрогенной кератоэктазии у этих пациентов. К настоящему времени патофизиология развития ятрогенной кератоэктазии после ЛАСИК не выяснена окончательно, однако начать, по-видимому, следует с рассмотрения нормальной анатомии роговицы. Главная функция передних слоев роговицы и боуменовой мембраны - поддержание стабильной формы и кривизны роговицы. Ламеллы, как ригидный мост, натянуты от лимба к лимбу, что препятствует выбуханию роговицы вперед под действием внутриглазного давления [21]. Поверхностный лоскут роговицы при срезании микрокератомом перестает выполнять свою механическую функцию даже через длительное время после операции. Но если при здоровой роговице это не влияет на ее механическую и корсетную функцию в целом, то при начальном кератоконусе дело обстоит иначе [9]. Согласно данным зарубежной литературы, первые изменения при начальном кератоконусе начинаются с дегенерации базальных клеток роговичного эпителия и изменений в боуменовой мембране [8,23-28]. Наиболее характерными гистологическими признаками начального кератоконуса являются: полиморфизм эпителия; разрывы боуменовой мембраны, заполненные вросшими фиброцитами или эпителием [24-28]; иррегулярное расположение коллагеновых волокон в передних слоях стромы, прилегающей к боуменовой оболочке [8,26]. Окончательное подтверждение того факта, что ранние патологические изменения при кератоконусе начинаются с передних слоев роговицы (эпителия и боуменовой мембраны) при сохранных глублежащих слоях (стромы, десцеметовой оболочки, эндотелия), было получено с введением в практику конфокальной, (то есть прижизненной), микроскопии роговицы. Так, исследования Wygledowska-Promienska D. и Somodi S. [24, 27] у пациентов с начальным кератоконусом выявили нарушение архитектоники эпителия (спиралевидное, неравномерное расположение слоев клеток), изменения их формы (полиморфизм; удлиненные, растянутые клетки эпителия) и изменения боуменовой мембраны - дефекты, разрывы, складчатость при неизмененных глублежащих слоях роговицы. По-видимому, формирование ламеллярного лоскута роговицы с последующей абляцией глубоких слоев стромы у пациента с начальным кератоконусом приводит к истончению и без того патологически измененной, дистрофичной роговицы, а это, в свою очередь, снижает ее ригидность и устойчивость к деформациям. Таким образом, создаются все предпосылки для дальнейшего активного прогрессирования кератоконуса.

ФРК при начальном кератоконусе

В связи с этим энтузиазм хирургов относительно абсолютной успешности метода ЛАСИК заметно снизился. Это обстоятельство способствовало возрождению интереса к методу ФРК. Однако, памятуя о серьезных неудачах ЛАСИК при кератоконусе, возникает вполне законное опасение - ведь и ФРК тоже способствует истончению роговицы. Тем не менее, по данным мировой офтальмологической литературы, процент развития прогрессии кератоэктазии после ФРК заметно меньше, чем после ЛАСИК [7,28-31]. Тогда логично задать следующий вопрос - почему же ФРК при начальном кератоконусе - более эффективна и безопасна чем ЛАСИК, ведь оба эти метода приводят к уменьшению толщины роговицы? Ответ заключается в различных механизмах воздействия на роговицу. Механизм действия ЛАСИК на роговицу с начальным кератоконусом приведен выше. Рассматривая механизм действия ФРК, мы склонны из множества возможных факторов выделить один наиболее важный -образование фиброцеллюлярной мембраны. Факт образования последней доказан при гистологическом исследовании дисков роговиц, предварительно облученных эксимерным лазером и удаленных при сквозной кератопластике [35]. По-видимому прочностные свойства новообразованной мембраны значительно превышают прочность боуменовой оболочки, что позволяет ей выполнять «корсетную» функцию, сдерживая дальнейшее развитие кератоконуса в послеоперационном периоде.

Случай из практики.
Пациентка Зинаида К, 43 лет, обратилась в МНИОЦ "Новый взгляд" для коррекции высоких степеней миопии и астигматизма на обоих глазах. Пациентка была вынуждена носить жесткие контактные линзы. При осмотре 10.02.98.1.Данные визометрии:
ОД = 0,03 с сф -10,0 цил -4,0 ах 90=0,4.ОС = 0,03 с сф -11,0 цил -4,0 ах 115=0,4.
2.Компьютерная топография на момент обследования не проводилась.3. Пахиметрия составила 517 мкм в центре на обоих глазах.
4. Данные биомикроскопии:роговица прозрачная, сферичной формы, имеет равномерную толщину на всем своем протяжении. Имеется мелкоточечная кератопатия, вызванная, по-видимому, ношением жестких контактных линз.
1)Правый глаз. Поскольку на момент обследования пациентки процедура ЛАСИК еще не использовалась в клинике "Новый взгляд", пациентке была предложена ФРК, которую провели в два этапа. Первый этап был проведен 10.02.98 и включал сферическую абляцию (-6,50) и цилиндрическую абляцию (-3,OD). Второй этап включал проведение ФРК со сферической абляцией (-2,0 D) и цилиндрическую абляцию (-1,75 D), а также был дополнен проведением ФТК. Острота зрения через неделю после операции составила ОД=0,3-0,4.0строта зрения ОД через 6 месяцев после операции составила ОД=0,4 с сф -1цил-0,75=0,5, то есть пациентка после операции имела остроту зрения, равную наилучшей корригированной остроте зрения (0,4), а с коррекцией - и на строчку больше (0,5).2)Левый глаз. 29.10.98 пациентке была проведена операция ЛАСИК на ОС. Острота зрения на следующий день после операции ОС = 0,3, не корригирует. Пациентка обратилась в клинику через 8 месяцев после проведенного ЛАСИК на ОС с жалобами на прогрессирующее снижение остроты зрения и двоение. Однако приехать смогла через 12 месяцев после операции.
Осмотр через 12 месяцев после ЛАСИК.ОС= 0,1 с сф -6,75 цил -1,5 ах 0=0,3.
Уже через 4 месяца (16 месяцев после операции ЛАСИК на ОС) острота зрения ОС = 0,05 сф-11,0 = 0,15.При компьютерной топографии через 16 месяцев после операции выявлен типичный паттерн кератоконуса по типу галстука-бабочки (рис.1). Пахиметрия выявила истончение роговицы в центральной зоне до 351мкм. При биомикроскопии - роговица конической формы, имеется истончение на верхушке конуса. После проведенного консилиума был диагностирован кератоко-нус в развитой стадии, и было решено провести сквозную кератопластику на ОС. В тоже время, острота зрения ОД (через 1,5 года после операции) была стабильна и равна ОД=0,4 с сф -1цил-0,75=0,5
5.04.2000 в отделении реконструктивной хирургии глаза (зав. отделением - проф. А.А. Каспаров) НИИ ГБ РАМН пациентке была проведена сквозная пересадка роговицы на ОС. Диаметр трансплантата составил 8,0 мм. Операция прошла без осложнений. Острота зрения после операции ОС=0,1 с корр. диафрагмой 1,5 мм =0,3. Осмотр через год после операции и 3 месяца после снятия швов: острота зрения 00= 0,4-0,5. Диск роговицы был отправлен на гистологическое исследование.Гистологическое исследования диска роговицы у пациентки с ятрогенной кератэктазией после проведенного ЛАСИК, было проведено к.м.н. А.А. Федоровым (рис. 2,3).
Над областью фотоабляции сохраняется умеренная гиперплазия эпителия, а также небольшая эпителиальная пробка в области раневого канала. Боуменова оболочка в целом сохраняет свое строение, однако на периферии можно видеть несколько зон ее локального истончения. Роговичный лоскут отечен, его коллагеновые пластины имеют неправильную ориентацию, расположены хаотично, пересекают друг друга. Не выявлено регенерации соединительной ткани, равно как и клеточной пролиферации в зоне интерфейса. На периферии образца отмечали ограниченную зону расслоения вдоль интрастромальной раны, что свидетельствовало о недостаточно прочном сращении между лоскутом и подлежащей стромой к этому сроку. Задние отделы стромы были слегка отечны, сохраняя при этом нормальную архитектонику. Выявление волнообразной задней (эндотелиальной) поверхности роговицы расценивается нами как признак прогрессирующего кератоконуса. Резюме: Гистологически ранние признаки кератоконуса заключались в появлении локальных микродефектов центральной части боуменовой оболочки, с начальнымипроцессами ее постепенного замещения фиброцеллюлярной тканью; нарушением упорядоченности архитектоники коллагеновых пластин (хаотичное расположение, пересечение смежных пластин под острым углом); волнообразная эндотелиальная поверхность роговицы, возникшая из-за неравномерной патологической пролиферации стромальной ткани. Помимо имевшегося латентного кератоконуса, большую роль в прогрессировании кератоэктазии сыграл факт отсутствия регенераторных процессов в строме, и, как следствие - отсутствие адекватного сращения между лоскутом и подлежащей стромой.

Комбинированный метод ФРК+ФТК в лечении начального кератоконуса

Учитывая все вышесказанное, а также то, что первые изменения при начальном кератоконусе начинаются с дегенерации базальных клеток роговичного эпителия и изменений в боуменовой мембране и что после ФРК, как правило, образуется фиброцеллюлярная мембрана, мы задались вопросом о возможности купирования процесса дегенерации в самом его начале, воздействуя на передние слои роговицы. В результате был разработан метод эксимерлазерной хирургии начального кератоконуса, включающий комбинацию (ФРК+ФТК). Этим методом был прооперирован 41 пациент (70 глаз) с начальным кератоконусом. В отличие от обычных рефракционных эксимерлазерных процедур (ФРК, ЛАСИК), операция ФРК+ФТК имела своей целью не только устранить патологию рефракции, но и оказать терапевтическое действие на патологически измененную роговицу пациента с кератоконусом для купирования процессов, происходящих в передних слоях роговицы, стимулирования в ней регенераторных процессов и остановки тем самым прогрессирования кератоконуса. Поэтому основным показанием для проведения ФРК+ФТК является сам факт наличия начального кератоконуса. Операция ФРК+ФТК имеет патогенетическую направленность, подвергая лазерному воздействию передние слои роговицы, где развиваются первые патогистологические изменения, характерные для начальных стадий кератоконуса. Наш метод позволил остановить прогрессирование кератоконуса в 91,43% случаев при среднем сроке наблюдения 40,8+1,5 месяцев (3 года 4 месяца)и максимальном сроке наблюдения - 5,5 лет. Помимо терапевтического воздействия, метод позволил добиться впечатляющих рефракционных результатов: повысить среднюю некорригированную остроту зрения с 0,07+0,003 до 0,76+0,03 (при этом 69,2% глаз имеют остроту зрения 1,0); повысить среднюю корригированную остроту зрения с 0,70±0,03 до 0,83+0,04. Таким образом, метод ФРК+ФТК патогенетически обоснован и обеспечивает успешные и стабильные результаты у больных начальным кератоконусом и несомненно является привлекательной альтернативой в лечении кератоконуса.

Возрождение интереса к ФРК

Данные литературы свидетельствуют о нередких случаях развития ятрогенных кератоэктазии у пациентов с начальными или так называемыми «латентными» формами кератоконуса после проведения ЛАСИК. Методика ФРК, долгое время остававшаяся в тени ЛАСИК, снова становится весьма актуальной. Об этом свидетельствует появление новых сторонников применения ФРК при начальном кератоконусе в различных модификациях. Так, Bilgihan [28] проводил центральную ФРК с зоной абляции 4,8-5,0 мм; Mortensen [32] предложил децентрировать зону абляции в направлении наибольшей эктазии; Appiotti [19] использовал также децентрированную абляцию, однако, в отличие от Mortensen, подвергал воздействию лишь зону эктазии; для остальной поверхности роговицы использовалась специально изготовленная защитная маска. Wygledowska-Promienska с соавторами [33] разработала оригинальную методику линейной ФРК для коррекции иррегулярного астигматизма у пациентов с начальным кератоконусом. Doyle [34], Sun [30], Koch [29], Tamayo Fenandez [31], Dausch [35], Cochener [36] и многие другие сообщают о успешном проведении ФРК у пациентов с начальным кератоконусом и рассматривают этот метод как многообещающую и весьма достойную альтернативу как традиционным методам очковой и контактной коррекции, так и сквозной кератопластике. Даже яростный противник ФРК при кератоконусе, проф. Rabinowitz Y. S в своей последней работе [37] от 2002 года, радикально изменил свою точку зрения и сообщает о высокой эффективности ФРК, называя его «отличным выбором» для пациентов с начальным кератоконусом! Таким образом, появление в последнее время целого ряда работ по использованию различных модификаций ФРК в лечении начального кератоконуса [30-38], открыло новые возможности для «второго рождения» этой замечательной методики и лишний раз подтверждает правильность выбранного нами направления лечения.

Заключение

Из вышесказанного становится ясно, что метод ФРК в различных его модификациях с успехом применяется в лечении начального кератоконуса как у нас в стране, так и за рубежом. В то же время начальный кератоконус, по нашему мнению и мнению большинства исследователей, является абсолютным противопоказанием для проведения ЛАСИК. Существуют несколько факторов, способствующих развитию прогрессирующей кератоэктазии у пациентов с латентным кератоконусом после проведения ЛАСИК: 1. Формирование ламеллярного лоскута роговицы с последующей абляцией глубоких слоев стромы у пациента с начальным кератоконусом, приводит к истончению и без того патологически измененной, дистрофичной роговицы, что снижает ее ригидность и устойчивость к деформациям. В результате создаются все предпосылки для дальнейшего активного прогрессирования кератоконуса. 2. Заживление интрастромальной раны роговицы после ЛАСИК сопровождается минимальной воспалительной реакцией и клеточной пролиферацией. Это свойство ЛАСИК исключает развитие флера и роговичных помутнений, что делает эту операцию более успешной, чем ФРК, у здоровых миопов и гиперметропов. Однако при кератоконусе это свойство ЛАСИК является скорее негативным, поскольку не формируется надежное сращение между задней поверхностью лоскута и аблированной стромой. В то же время ФРК+ФТК, благодаря принципиально другому механизму влияния на роговичную строму, является безопасным и эффективным методом для лечения начального, в том числе и латентного кератоконуса. Впервые разработанный и успешно примененный патогенетический метод эксимерлазерной хирургии начального кератоконуса, включающий комбинацию ФРК+ФТК, позволил остановить прогрессирование кератоконуса в 91,43% случаев при среднем сроке наблюдения 40,8+1,5 месяцев (3 года 4 месяца) и максимальном сроке наблюдения - 5,5 лет; а также заметно улучшить рефракционные показатели - повысить среднюю некорригированную остроту зрения с 0,07+0,003 до 0,76+0,03 (при этом 69,2% глаз имеют остроту зрения 1,0); повысить среднюю корригированную остроту зрения с 0,70+0,03 до 0,83 +0,04. Таким образом, новый метод ФРК+ФТК патогенетически обоснован, обладает четким лечебно-корригирующим эффектом у больных начальным кератоконусом и несомненно является привлекательной альтернативой в лечении кератоконуса. Таким образом, на вопрос: «Кератоконус: ФРК или ЛАСИК?», мы отвечаем - «Конечно, ФРК!».

Литература

1. Куренков В.В.Эксимерлазериая хирургия роговицы. М., 1998, 150с.
2. Amolis SP, Deist MB, Gous P, Amolis PM. J. Refract. Surg. 2000; 26 (7): 967-977.
3. Baikoff G. Abstracts of 6-th ESCRS winter refractive surgery meeting, 25-27 January 2002, Barcelona, p.l
4. Ozdamar A et al. J. Cataract Refract. Surg. 2000; 26 (11): 1684-1686.
5. Аветисов С.Э. Глаз 1999; 1: 12-15.
6. Pallikaris IG et al. J. Cataract Refract. Surg. 2001; 27 (11): 1796-1802.
7. Pinelli R. Eurotimes, January, 2002, p. 1,6
8. Rabinowitz YS. Surv. Ophthalmol. 1998; 42 (4): 297-319.
9. Rao SN, Epstein R. J. J. Cataract Refract. Surg. 2002; 18(2): 177-184.
10. Seiler T, Quurke A.W. J. Cataract Refract. Surg. 1998; 24: 1007-1009.
11. Vinciguerra P, Fabrizio I., Camesasca. J. Refract. Surg. 2001; 17:187-189.
12. Basic and clinical science course 2000-2001, "External Diseases and Cornea". American Academy of Ophthalmology, 2000, San Francisco, USA, p. 32.
13. Rabinowitz YS et al. J. Cataract Refract. Surg. 1998; 24(12): 196-201.
14. Rapuano CJ et al. Insight 1993; 18 (4): 16-22.
15. Eggink FA, Beekhius WE J. Cataract Refract. Surg. 2001; 27 (7): 1119-1120.
16. Каспарова Е.А. Актуальные вопросы офтальмологии, матер. Юбилейной Всероссийской конф. МНИИ им.Гельмгольца, Москва, 5-7 декабря, 2000, часть 2, с. 134.
17. Avitabile Т et al. Ophthalmologica 1998; 212 (Suppl): 10-12.
18. Owens H, Watters GA. Ophthalmic. Physiol, Opt, 1996; 16 (2): 115-123.
19. Appiotti A., Gualdi M., Centro D. Guide to abstract of the 4-th annual NIDEK international excimer users meeting, 1998, p. 17.
20. Buzard KA,Tuengler A, Febbraro. J. Cataract Refract. Surg. 1999; 25 (12): 1600-1609.
21. McCarey BE et al. Int. Ophthalmol. Cl. 1988; 28 (21): 155-164.
22. Becker J,Salla S,Dohmen U,Redbrake C, Reim M. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1995; 233(12): 766-771.
23. Bron AJ, Rabinowitz YS. Corneal dystrophies and keratoconus. Curr. Opin. Ophthalmol. 1996; 7(4): 71-82.
24. Wygledowska-Promienska D, Rokita-Wala I, Gierek-Ciaciura S, Piatek-Koronowska G. Klin. Oczna 1999; 101 (6): 427-432.
25. Whitelock RB et al. Biochem.Biophys.Res.Common. 1997; 235 (1): 253-258.
26. Yanoff M., Fine B.S. "Ocular pathology". Text and Atlas. Second edition. Harper &Row publishers, Philadelphia, USA, 1982; p. 310-369.
27. Somodi S, Hahnel C, Slowik C, Richter A, Weiss DG, Guthoff R. Ger. J. Opthalmol. 1996;5(6):518-525.
28. Bilgihan K, Ozdek S.C, Konuk 0, Akata F, Hasanreisoglu B. J. Refract. Surg. 2000; 16 (4): 438-443.
29. Koch D.D, J. Cataract Refract. Surg. 2000; 26 (8): 1099-1100.
30. Sun R, Gimbel H.V., Kaye G.B. Photorefractive keratectomy in keratoconus suspects. J. Cataract Refract. Surg.1999: 25 (11): 1461-1466.
31. Tamayo Fernandez G.E., Serrano M.G. J. Cataract Refract. Surg. 2000; 26(10): 1442-1450.
32. Mortensen J, Carlsson K, Ohstrom A J.Refract. Surg. 1998; 24 (7): 893-898.
33. Wygledowska-Promienska D, Gierek-Ciaciura S. Klin. Oczna 2000; 102 (6): 439-442.
34. Doyle S.J., Hynes E, Naroo S, Shah S. Br. J. Ophthalmol. 1996; 80 (1): 25-27.
35. Dausch D, Schroeder E, Dausch S. J. Refract. Surg. 2000; 16 (1): 13-22.
36. Cochener B, Le Floch G, Volant A, Colin J. J. Fr. Ophthalmol. 1997; 20 (10): 758-766.
37. Rabinowitz YS. Clin. and Experim. Ophthalmol. 2002; 30 (Suppl.), abstracts of XXIX-th international congress of ophthalmology, Sydney, Australia, april 2002, p.ll.
38. Каспаров А.А., Магден Ю., Куренков В.В., Полунин Г.С., Федоров А.А., Воротникова Е.К. Офтальмол. журнал 1999; 4197-201.

http://www.keratoconus.ru

Статья на Eyenews.ru

Сообщений: 397   Просмотров: 437131

Сообщений: 244   Просмотров: 136569